Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся недостаточным кровоснабжением миокарда вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Является одной из наиболее распространенных и социально значимых проблем современной медицины, занимая лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации населения в большинстве развитых стран мира.
Несмотря на существенный прогресс в понимании механизмов развития, диагностике и лечении этого заболевания, сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости ИБС, особенно среди лиц трудоспособного возраста.
Факторы риска и патогенез ИБС
Развитие ИБС является результатом сложного взаимодействия генетических, возрастных, гормональных и средовых факторов. Наиболее значимыми факторами риска, на которые невозможно повлиять (немодифицируемые), являются пожилой возраст, мужской пол и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Однако ведущую роль в патогенезе ИБС играют модифицируемые факторы риска, поддающиеся коррекции.
Хроническое повышение артериального давления оказывает негативное влияние на структуру и функцию сердца. Миокарду левого желудочка приходится развивать большее усилие для преодоления повышенного сопротивления сосудов, что со временем приводит к его гипертрофии и нарушению диастолического расслабления. Кроме того, артериальная гипертензия ускоряет развитие и усугубляет течение коронарного атеросклероза. Повышенное давление в сосудах вызывает микроповреждения эндотелия, повышает проницаемость сосудистой стенки, способствует адгезии и миграции моноцитов, окислению липопротеинов низкой плотности. Все эти процессы лежат в основе формирования атеросклеротических бляшек.
Нарушения липидного обмена, в частности увеличение концентрации холестерина ЛПНП, играют ключевую роль в атерогенезе. Частицы ЛПНП легко проникают в сосудистую стенку через поврежденный эндотелий, подвергаются окислительной модификации и захватываются макрофагами с образованием «пенистых клеток». Последние секретируют провоспалительные цитокины и факторы роста, стимулирующие пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Это приводит к формированию фиброзной «покрышки» над липидным ядром бляшки и сужению просвета артерии. Повышенное артериальное давление способствует «расслаиванию» покрышки, изъязвлению и разрыву бляшки с последующим тромбозом и развитием острого коронарного синдрома.
Курение оказывает многогранное негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Компоненты табачного дыма способствуют дисфункции эндотелия, вазоспазму, агрегации тромбоцитов, повышению уровня карбоксигемоглобина в крови, что ухудшает транспорт кислорода к тканям. Сахарный диабет, помимо ускорения атерогенеза, вызывает микроангиопатию, нейропатию, нарушение функции эндотелия, гиперкоагуляционные сдвиги, усиливая ишемию миокарда.
Гиподинамия и ожирение способствуют прогрессированию атеросклероза, развитию артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии. Кроме того, в последние годы большое внимание уделяется роли хронического психоэмоционального стресса, гипергомоцистеинемии, повышенной вязкости крови, нарушений гемостаза, эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании ИБС.
Клинические проявления
Клинические проявления ишемической болезни сердца весьма разнообразны и зависят от выраженности коронарного атеросклероза, наличия коллатерального кровообращения, сопутствующих заболеваний. Наиболее типичным симптомом ИБС является загрудинная боль (стенокардия), возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, воздействии холода. Боль носит давящий, сжимающий характер, локализуется за грудиной. Приступ стенокардии обычно купируется в покое или после приема нитроглицерина в течение 1-5 минут.
При стабильной стенокардии боль возникает при одном и том же уровне нагрузки и имеет относительно постоянную интенсивность и продолжительность. Нестабильная стенокардия характеризуется увеличением частоты, продолжительности и интенсивности болевых эпизодов, снижением эффективности нитроглицерина, появлением болей в покое. Это свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда и требует неотложной помощи.
Основным клиническим проявлением инфаркта миокарда является ангинозный приступ - интенсивная, жгучая, сжимающая боль за грудиной, которая обычно продолжается более получаса и не купируется приемом нитратов. Загрудинная боль может отдавать в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, шею, эпигастрий, имитируя некардиальные заболевания. Болевой синдром нередко сопровождается чувством страха, «предчувствием смерти», выраженной вегетативной реакцией (бледность, холодный липкий пот, тремор конечностей), одышкой и удушьем вследствие острой левожелудочковой недостаточности.
Наряду с типичной клинической картиной, выделяют ряд атипичных вариантов инфаркта миокарда. При астматическом варианте на первый план выступает приступ тяжелого удушья с затрудненным дыханием, сухими свистящими хрипами, не имеющий четкой связи с физической нагрузкой. Абдоминальный вариант характеризуется интенсивными болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, вздутием живота, имитируя клинику «острого живота». При аритмическом варианте ведущим симптомом являются ощущения сильных, хаотичных сердцебиений, перебоев в работе сердца на фоне относительно слабо выраженного болевого синдрома. Цереброваскулярный вариант проявляется неспецифическими симптомами в виде резкой общей слабости, головокружения, пресинкопе и обмороков, что затрудняет своевременную диагностику инфаркта миокарда.
У некоторых пациентов, особенно пожилых, страдающих сахарным диабетом, ИБС может протекать малосимптомно или бессимптомно. При этом возможно развитие безболевой ишемии миокарда, которая выявляется только при инструментальном обследовании (ЭКГ, холтеровское мониторирование, стресс-тесты). Подозрение на безболевую ишемию должно возникать при наличии одышки, снижения толерантности к физической нагрузке, нарушений ритма сердца неясного генеза.
Диагностика
Диагностика ишемической болезни сердца основана на комплексном анализе клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Обязательным является электрокардиографическое исследование (ЭКГ), позволяющее выявить признаки ишемии, рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости.
Эхокардиография дает ценную информацию о структурно-функциональном состоянии сердца, позволяет выявить зоны нарушения локальной сократимости, гипертрофию миокарда, клапанную патологию. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет оценить частоту и длительность эпизодов ишемии миокарда, их связь с физической активностью пациента, циркадные колебания, выявить нарушения ритма сердца и эпизоды безболевой ишемии.
«Золотым стандартом» диагностики ИБС является коронарная ангиография. Этот метод позволяет визуализировать просвет коронарных артерий, оценить локализацию, степень и протяженность стенозов, состояние коллатерального кровотока, определить показания к хирургическим методам лечения. В последние годы все большее распространение получают неинвазивные методы визуализации коронарного русла – мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца.
Лабораторные методы исследования включают оценку липидного спектра (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), маркеров воспаления (С-реактивный белок), некроза миокарда (тропонины, МВ-КФК). Также важно исключить сопутствующие заболевания, влияющие на течение ИБС (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, анемия, тромбофилии).
Лечение
Лечение ИБС направлено на устранение симптомов, предотвращение осложнений и улучшение прогноза. Оно включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию и хирургические методы реваскуляризации миокарда. Модификация образа жизни подразумевает отказ от курения, нормализацию массы тела, повышение физической активности, соблюдение принципов здорового питания. Диета должна быть сбалансированной по основным нутриентам, содержать достаточное количество овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, постного мяса, рыбы. Рекомендуется ограничить потребление насыщенных жиров, транс-жиров, простых углеводов, поваренной соли.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина показаны для контроля артериальной гипертензии, профилактики ремоделирования миокарда и нефропатии. Статины являются препаратами первой линии для коррекции дислипидемии, стабилизации атеросклеротических бляшек. При сахарном диабете важным является достижение целевых значений гликемии с помощью диеты, сахароснижающих препаратов, инсулина.
Хирургические методы лечения ИБС применяются при неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске неблагоприятных исходов. Чрескожные коронарные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование) позволяют восстановить просвет суженных коронарных артерий, нормализовать кровоснабжение миокарда.
Ишемическая болезнь сердца является серьезной медико-социальной проблемой, требующей значительных усилий со стороны системы здравоохранения и самих пациентов. Своевременная диагностика, оценка индивидуального риска, комплексный подход к лечению с учетом современных рекомендаций позволяют замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить частоту осложнений, улучшить прогноз и качество жизни.
